ascites cirrhotiques

Prévalence

physiopathologie

vasodilatation progressive conduit à l'activation des mécanismes de vasoconstricteurs et antinatriurétique, à la fois pour tenter de rétablir la pression de perfusion normale. Les mécanismes impliqués comprennent le système rénine-angiotensine, système nerveux sympathique, et de l'hormone antidiurétique (vasopressine). L'effet final est le sodium et la rétention d'eau. Dans les derniers stades de la cirrhose, l'accumulation d'eau libre est plus prononcée que la rétention de sodium et conduit à une hyponatrémie dilutional. Cela explique pourquoi les patients cirrhotiques avec ascite démontrent la rétention urinaire de sodium, le sodium total du corps a augmenté, et hyponatrémie de dilution, un concept difficile pour de nombreux médecins.

Signes et symptômes

Deux systèmes de classement pour ascite ont été utilisés dans la littérature (tableau 1). Un ancien système a classé ascite de 1+ à 4+, selon la détectabilité du fluide à l'examen physique. Plus récemment, un système de notation différent a été proposé, à partir du grade 1 au grade 3. La validité de ce système de classement n'a pas encore été établie.

Tableau 1. Systèmes de classification pour ascite

Si un patient développe une ascite non cirrhotique, avec diagnostic paracentèse ascite L'analyse du liquide est une partie essentielle de l'évaluation médicale. Chez un patient présentant une cirrhose bien établie, le rôle exact d'un diagnostic est paracentèse moins claire. Notre avis est que pour une consultation externe très fonctionnelle avec une cirrhose documentée, le nouveau développement de l'ascite ne nécessite pas systématiquement paracentèse. Les patients cirrhotiques doivent cependant subir paracentèse dans le cas de la fièvre inexpliquée, des douleurs abdominales, ou encéphalopathie ou si elles sont admis à l'hôpital pour une cause quelconque. Il est fréquent que les patients hospitalisés cirrhotiques d'avoir du liquide d'ascite infecté (péritonite bactérienne spontanée, SBP), même si l'absence de symptômes. Cela est particulièrement vrai dans le cas d'une hémorragie gastro-intestinale significative.

Les complications de la paracentèse abdominale sont rares, survenant chez moins de 1% des cas. Un faible numération plaquettaire ou élevée du temps de prothrombine est pas considéré comme une contre-indication, et la transfusion prophylactique de plaquettes ou le plasma est presque jamais indiqué. L'insertion de l'aiguille de paracentèse est le plus souvent réalisée dans le quadrant inférieur gauche ou droit, mais il peut également être effectuée en toute sécurité sur la ligne médiane. Une échographie abdominale peut guider la procédure si le fluide est difficile de localiser ou si les tentatives initiales pour obtenir fluide sont infructueuses.

Tableau 2. Aspect brut de liquide d'ascite

Translucide ou jaune

Hyperbilirubinémie (le plus courant)
La vésicule biliaire ou de perforation biliaire

Nuageux ou turbide

Rose ou de sang teintait

Cirrhose
lésion du canal thoracique
lymphome

De nombreux essais ascite fluides sont actuellement disponibles, mais la stratégie de test optimale n'a pas été bien établie. En général, si ascites cirrhotiques non compliquée est suspectée, seulement une concentration en protéine totale et de l'albumine et un comptage des cellules avec différentiel sont déterminées (encadré 2). Moins de 10 ml de liquide est nécessaire pour effectuer ces tests de base. La concentration d'albumine est utilisée pour confirmer la présence d'une hypertension portale en calculant le gradient d'albumine de sérum à une ascite, ou SAAG. Le SAAG est déterminée en soustrayant la valeur de l'albumine de l'ascite à partir d'une valeur de l'albumine de sérum obtenu le même jour:

albuminserum - albuminascites = SAAG

Le SAAG a été prouvé dans des études prospectives pour classer ascite mieux que tous les critères précédents. La présence d'un gradient supérieur à 1,1 g / dl indique que le patient a portail ascite liées à l'hypertension avec une précision de 97%. L'hypertension portale est habituellement provoquée par une cirrhose du foie ou, moins fréquemment, l'obstruction d'écoulement de l'insuffisance cardiaque droite ou syndrome de Budd-Chiari. Une valeur de SAAG inférieure à 1,1 g / dl indique que le patient n'a pas de portail ascite liées à l'hypertension, et une autre cause de l'ascite doit être recherchée. Détermination de la SAAG n'a pas besoin d'être répété après la mesure initiale.

Encadré 2. ascite Test fluide

* Si l'infection est suspectée et / ou le nombre de polynucléaires corrigé est ≥250 cellules / mm 3.

Le nombre de cellules et différentiel sont utilisés pour déterminer si le patient est susceptible d'avoir SBP. Les patients atteints d'un polynucléaires ascitique (PMN) comptent plus de 250 cellules / mm 3 doivent recevoir des antibiotiques empiriques, et le fluide additionnel doit être inoculé dans des flacons de culture de sang doit être envoyé à la culture. Le nombre de PMN est calculée en multipliant les cellules blanches / mm 3 par le pourcentage de neutrophiles dans le différentiel. Dans un échantillon de sang, qui contient une forte concentration de globules rouges, le nombre de PMN doit être corrigée: 1 PMN est soustrait du comptage PMN absolue pour chaque 250 globules rouges / mm 3 dans l'échantillon.

Selon le jugement clinique, des tests supplémentaires peuvent être effectués sur le liquide d'ascite, y compris des protéines totales, lactate déshydrogénase (LDH), le glucose, l'amylase, de triglycérides, de la bilirubine, cytologique ou frottis de la tuberculose et de la culture. Ces tests ne sont généralement utiles quand il y a suspicion d'une condition autre que ascites cirrhotiques stériles. Les tests qui ne sont pas systématiquement utiles comprennent la détermination du pH, taux de lactate et la coloration de Gram. Les résultats de la coloration de Gram sont de faible rendement particulier à moins qu'une grande concentration de bactéries, comme dans le cas d'une perforation intestinale libre, est soupçonnée.

Les patients cirrhotiques devraient subir paracentèse de diagnostic dans les cas de fièvre inexpliquée, des douleurs abdominales, ou encéphalopathie ou lorsqu'ils sont admis à l'hôpital pour une cause quelconque.
Paracentèse est une procédure sûre, avec un faible risque de complication grave.
Le gradient d'albumine de sérum à une ascite (SAAG) peut être calculée pour déterminer si le patient a portail ascites liées à l'hypertension.
Les ascites de comptage cellulaire fluide et différentiels sont utilisés pour déterminer si le patient est susceptible d'avoir une péritonite bactérienne spontanée (SBP).

Ascite faible volume

Modéré-Volume Ascites

Les patients ayant une surcharge liquidienne modérée qui ne répondent pas à des mesures plus conservatrices devraient être pris en considération pour le traitement pharmacologique. est souvent accompli une réduction rapide des ascites simplement avec l'ajout de diurétiques oraux à faible dose dans le cadre de consultations externes.

thérapie diurétique de première ligne pour ascite cirrhotique est l'utilisation combinée de la spironolactone (Aldactone) et le furosémide (Lasix). doses début sont 100 mg de spironolactone et 40 mg de furosémide par voie orale quotidienne. Si la perte et natriurèse poids ne suffisent pas, les deux médicaments peuvent être simultanément augmenté après 3 à 5 jours à 200 mg de spironolactone et 80 mg de furosémide. Pour maintenir l'équilibre électrolytique normal, l'utilisation du rapport 100. 40mg de spironolactone furosémide est généralement recommandé. les doses maximales sont acceptées 400 et 160 mg / jour de spironolactone et furosémide, respectivement.

Grand volume ascite

ascite grand volume est défini comme fluide intrapéritonéale en une quantité qui limite considérablement les activités de la vie quotidienne. Avec la rétention d'eau supplémentaire, l'abdomen peut devenir progressivement distendu et douloureux. Ceci est communément appelé ascite comme massives ou tendues.

Pour éviter une nouvelle accumulation de liquide d'ascite, les patients avec ascite grand volume devraient être conseillés de limiter la consommation d'alcool, les AINS, et le sodium. Ils devraient également être placés sur un régime diurétique agressif. les patients Diurétique sensibles sont généralement traités avec des modifications de style de vie et les médicaments, ne paracentèse série.

ascite réfractaires

ascite Réfractaires se produit dans 5% à 10% des patients cirrhotiques ascitiques et laisse présager un mauvais pronostic. La définition de l'ascite réfractaire est (1) l'absence de réponse aux diurétiques à dose élevée (400 mg de spironolactone et 160mg de furosémide / jour) tout en restant compatible avec un régime pauvre en sodium ou (2) récidive ascite fréquente peu après paracentèse thérapeutique. Les patients ayant des effets secondaires récurrents de la thérapie diurétique, y compris hyponatrémie symptomatique, hyperkaliémie ou hypokaliémie, insuffisance rénale ou l'encéphalopathie hépatique, sont également considérés comme ayant une ascite réfractaire. Les options de traitement comprennent paracentèse grand volume avec une perfusion d'albumine, mise en place d'un TIPS, ou d'une transplantation du foie. shunts chirurgicales (par exemple Leveen ou shunt Denver) ont essentiellement été abandonnés parce que les essais contrôlés ont montré une mauvaise perméabilité à long terme, les complications excessives, et aucun avantage de survie par rapport au traitement médical.

Tableau 3: Classification de Child-Pugh *

Paramètre clinique ou Biochemical

* Score de Child-Pugh: A = 5-6, B = 9/7, C = 10-15.

La transplantation hépatique est le traitement ultime pour la cirrhose et ascites cirrhotiques. le moment approprié pour le renvoi est débattue, mais devrait être envisagé chez les patients cirrhotiques présente d'abord avec une complication de la cirrhose, comme l'ascite. Parce que ascite réfractaire laisse présager un pronostic particulièrement mauvais, renvoi immédiat à un centre de transplantation hépatique expérimenté est recommandé.

Le taux de survie à 2 ans pour un patient souffrant d'ascites cirrhotiques est d'environ 50%. Une fois qu'un patient devient réfractaire au traitement médical de routine, 50% meurent dans les 6 mois et 75% en 1 an. Parce que la transplantation hépatique est associée à des taux de survie à 2 ans de près de 85%, il devrait être considéré comme une importante option de traitement chez tous les patients appropriés.