La maladie alcoolique du foie
Définition
Les maladies du foie associées à la consommation d'alcool insère dans une de trois catégories: foie gras, l'hépatite alcoolique, la cirrhose ou (Tableau 1). foie gras, qui se produit après l'ingestion aiguë d'alcool, est généralement réversible avec l'abstinence et on ne pense pas à prédisposer à une forme chronique de la maladie du foie si l'abstinence ou la modération est maintenue. hépatite alcoolique est une forme aiguë d'une lésion hépatique induite par l'alcool qui se produit avec la consommation d'une grande quantité d'alcool sur une période de temps prolongée; il englobe un spectre de gravité allant de dérangement asymptomatique de biochemistries à une insuffisance hépatique fulminante et la mort. Cirrhose implique le remplacement du parenchyme hépatique normale avec de vastes bandes épaisses de tissu fibreux et nodules de régénération, ce qui se traduit dans les manifestations cliniques de l'hypertension portale et l'insuffisance hépatique.
Tableau 1. Formes de la maladie alcoolique du foie
Prévalence
La prévalence de la maladie alcoolique du foie est influencée par de nombreux facteurs, y compris les facteurs génétiques (par exemple, prédilection à l'abus d'alcool, le sexe) et des facteurs environnementaux (par exemple, la disponibilité de l'alcool, l'acceptabilité sociale de la consommation d'alcool, insultes hépatotoxiques concomitants), et il est donc difficile à définir. En général, cependant, le risque de maladie du foie augmente avec la quantité et la durée de la consommation d'alcool. 1,2 Bien que nécessaire, l'utilisation excessive d'alcool ne suffit pas de promouvoir la maladie alcoolique du foie. Seulement 1 à 5 buveurs se développe une hépatite alcoolique, et 1 à 4 développe une cirrhose. 3
Différentes boissons alcoolisées contiennent des quantités variables de l'alcool (tableau 2). Bien que le foie gras est un constat universel chez les grands buveurs, 3 jusqu'à 40% de ceux avec un apport modeste d'alcool (≤10 g / jour) présentent également des changements gras. 1 Sur la base d'une série d'hommes d'autopsie, une consommation quotidienne d'alcool seuil de 40 g est nécessaire pour produire des changements pathologiques de l'hépatite alcoolique. La consommation de plus de 80 g par jour est associée à une augmentation de la gravité de l'hépatite alcoolique, mais pas dans la prévalence globale. 1 Il existe une relation dose-dépendante claire entre la consommation d'alcool et l'incidence de la cirrhose alcoolique. Un apport quotidien de plus de 60 g d'alcool chez les hommes et 20 g chez les femmes augmente considérablement le risque de cirrhose. De plus, la consommation quotidienne régulière, par rapport à la consommation excessive d'alcool, semble être plus nocif. 3
Tableau 2. Teneur en alcool de certaines boissons courantes
Alcool absolu (g)
Liqueur (80 preuve)
physiopathologie
Des dommages au foie se fait par plusieurs voies reliées entre elles. alcool déshydrogénase et acétaldéhyde déshydrogénase provoquent la réduction de la nicotinamide adénine dinucléotide (NAD) en NADH (forme réduite de NAD). Le rapport modifié de NAD / NADH favorise le foie gras par l'inhibition de l'oxydation des acides gras et la gluconéogenèse. CYP 2E1, qui est régulée à la hausse de la consommation d'alcool chronique, génère des radicaux libres par l'oxydation du phosphate de nicotinamide adénine dinucléotide (NADPH) à NADP. 4 exposition chronique d'alcool active également les macrophages hépatiques, qui produisent ensuite le facteur alpha de nécrose tumorale (TNF-alpha). 5 TNF-alpha induit mitochondries pour augmenter la production d'espèces réactives de l'oxygène. Ce stress oxydatif favorise la nécrose hépatocytaire et l'apoptose, qui est exagérée dans l'alcoolique qui est déficient en antioxydants comme le glutathion et la vitamine E. Les radicaux libres initier peroxydation des lipides, ce qui provoque l'inflammation et la fibrose. L'inflammation est également incité par acétaldéhyde que, lorsque lié de façon covalente à des protéines cellulaires, forme des adduits qui sont antigénique. 4
Histoire naturelle
Avec l'abstinence, les changements morphologiques du foie gras reviennent habituellement à la normale. Bien que le pronostic à court terme chez les patients ayant une stéatose alcoolique est excellente, avec un suivi plus long, il a été constaté que la cirrhose se développe plus fréquemment chez les consommateurs excessifs d'alcool avec des changements de foie gras que chez ceux avec l'histologie hépatique normale. 6 caractéristiques morphologiques qui permettent de prédire la progression de la fibrose, la cirrhose, ou les deux comprennent stéatose sévère, mitochondries géant, et la présence de stéatose mixte macrovésiculaire-microvésiculaire. 7
Le modèle Lille (LilleModel) est un autre système de notation pronostique qui incorpore 6 variables cliniques reproductibles, dont le changement de la bilirubine dans la première semaine au cours du traitement de stéroïdes pour l'hépatite alcoolique sévère. Il est plus précis que l'enfant, Maddrey, Glasgow ou MELD scores pour prédire la mort à 6 mois chez les patients atteints d'hépatite alcoolique sévère. 13 La survie à long terme chez les patients atteints d'hépatite alcoolique qui l'alcool est beaucoup abandonnent plus que chez ceux qui continuent à boire. la survie de trois ans approche 90% en abstinents, alors qu'elle est inférieure à 70% chez les buveurs actifs. 9 Durée de survie dans les deux groupes reste nettement inférieur à celui d'une population du même âge.
Signes et symptômes
Les patients avec le foie gras sont généralement asymptomatiques ou présentent des symptômes non spécifiques qui ne suggèrent pas une maladie hépatique aiguë. Soutenir les caractéristiques de l'examen physique comprennent une plus grande échelle et lisse, mais rarement tendres, le foie. En l'absence d'un processus hépatique superposé, stigmates de la maladie chronique du foie telles que angiomes araignée, ascites ou asterixis sont susceptibles absent.
les résultats histologiques typiques de foie gras comprennent l'accumulation de graisse dans les hépatocytes qui est souvent macrovésiculaire, mais il est parfois microvésiculaire (Figure 1). La région centrolobulaire du acinus hépatique est le plus souvent affecté. Dans le foie gras sévère, cependant, la graisse est distribuée dans l'acinus. 17 foie gras ne sont pas spécifiques à l'ingestion d'alcool; il est associé à l'obésité, la résistance à l'insuline, l'hyperlipidémie, la malnutrition, et divers médicaments. Attribution de foie gras à la consommation d'alcool nécessite donc une histoire du patient détaillé et précis.
Le diagnostic de l'hépatite alcoolique est également basée sur une histoire complète, l'examen physique, et l'examen des tests de laboratoire. De façon caractéristique, le rapport de l'aspartate aminotransférase (AST) de l'alanine aminotransférase (ALT) est d'environ 2: 1 et le niveau d'aminotransférase absolue ne dépasse pas
300 U / L à moins d'une insulte existe hépatique superposées, telles que la toxicité de l'acétaminophène. D'autres anomalies de laboratoire commun et non spécifiques comprennent l'anémie et leucocytose. La biopsie du foie est parfois nécessaire pour assurer le diagnostic.
Le diagnostic de cirrhose alcoolique repose sur la recherche des signes et des symptômes classiques de la maladie du foie en phase terminale chez un patient ayant des antécédents de consommation d'alcool importante. Les patients ont tendance à sous-estimer leur consommation d'alcool, et les discussions avec les membres de la famille et les amis proches peuvent fournir une estimation plus précise de la consommation d'alcool.
Les patients peuvent présenter une ou toutes les complications de l'hypertension portale, y compris ascite, hémorragie variqueuse, et l'encéphalopathie hépatique. L'histologie de la cirrhose alcoolique en phase terminale, en l'absence de l'hépatite alcoolique aiguë, ressemble à celui d'une maladie hépatique avancée de nombreuses autres causes, sans aucun résultat pathologiques distincts (Figure 3). 18
Tableau 3. Examen physique et résultats de laboratoire dans les maladies du foie alcoolique
La fondation de la thérapie pour la maladie alcoolique du foie est l'abstinence. Les patients sont souvent incapables d'atteindre l'abstinence d'alcool complète et durable sans l'aide et l'orientation vers une équipe de dépendance chimique est approprié. Hospitalisation est indiqué pour accélérer une évaluation diagnostique des patients atteints de la jaunisse, l'encéphalopathie, ou ascite de cause inconnue. En outre, les patients atteints de la maladie alcoolique du foie connue qui présentent une insuffisance rénale, la fièvre, la prise orale insuffisante pour maintenir l'hydratation ou la détérioration rapide de la fonction hépatique, comme le montre l'encéphalopathie progressive ou coagulopathie, doit être hospitalisé.
Soutien nutritionnel
Traitement médical
(4,6 × [temps de prothrombine - temps de contrôle]) + bilirubine sérique (mg / dl)
avec les prothrombine et les temps de contrôle en quelques secondes.
Les résultats d'autres essais contrôlés randomisés ont été contradictoires. 24, 25 Plusieurs méta-analyses ont été menées dans un effort pour surmonter une faible puissance statistique dans les essais individuels. 26-28 Analyses par Mathurin et ses collaborateurs 28 et Imperiale et McCul-Lough 26 support l'utilisation de corticostéroïdes dans un groupe de patients atteints d'hépatite alcoolique sévère se manifeste par une fonction discriminante de plus de 32, de l'encéphalopathie hépatique, ou les deux. Christensen et Gluud 27 n'a trouvé aucun effet des corticoïdes sur la mortalité. La plupart des essais récents de corticoïdes pour hépatite alcoolique, les patients présentant certaines conditions concomitantes telles que des saignements gastro-intestinaux, une infection active, le diabète, l'hépatite virale, ou une pancréatite aiguë, et par conséquent l'applicabilité de ces résultats de l'étude est limitée. les lignes directrices de pratique 19 de soutien à l'utilisation de corticostéroïdes chez les patients chez lesquels le diagnostic de l'hépatite alcoolique sévère est certain.
La transplantation du foie
Tableau 4. Traitements pour alcooliques objet d'une enquête de la maladie du foie
Prévention et dépistage
Comme l'a souligné dans les plus récentes lignes directrices de la pratique nationales, 19 fournisseurs de soins de santé doivent être attentifs aux signes d'abus d'alcool secret. De nombreux patients ne révèlent pas ouvertement une histoire précise de la consommation d'alcool. En outre, aucune conclusion de l'examen physique ou une anomalie de laboratoire est spécifique pour la maladie alcoolique du foie. Tous les patients doivent donc être dépistés pour abus ou dépendance à l'alcool. L'abus est défini comme l'usage nocif de l'alcool avec le développement des conséquences négatives sur la santé et / ou sociaux. La dépendance est définie par la tolérance physique et les symptômes de sevrage. Le questionnaire CAGE (réduisant la consommation, la gêne à des préoccupations des autres au sujet de boire, se sentant coupable de boire, de l'alcool comme un ouvreur d'oeil du matin) est l'outil de dépistage préféré, avec plus de 2 réponses positives fournissant une sensibilité de 71% et une spécificité de 95% pour la dépendance à l'alcool. 40
Conclusion
Les cliniciens doivent dépister tous les patients pour les modèles nocifs de la consommation d'alcool. Tous les patients atteints d'une maladie du foie liés à l'alcool devraient s'abstenir de l'alcool. Pour ceux qui ont une maladie grave (c.-à-MDF ≥32 et / ou encéphalopathie hépatique), et aucune contre-indication à leur utilisation, les stéroïdes devraient être pris en considération. La transplantation hépatique reste une option pour sélectionner les patients souffrant d'une maladie du foie en phase terminale due à l'alcool.