Matrice de l'effort d'impact
Matrice de l'effort d'impact
Les étapes de la construction d'une matrice d'effort d'impact sont les suivants:
- Récupérer des solutions proposées des discussions précédentes.
- Construire un diagramme vide avec les efforts nécessaires pour mettre en œuvre la solution sur l'axe horizontal et de l'impact de la solution sur l'axe vertical, et le diviser en quatre quadrants.
- Évaluer l'effort et de l'impact pour chaque solution. Placez les solutions dans le diagramme selon ces évaluations. Utilisez un symbole, la couleur ou l'étiquette pour identifier chaque solution possible.
- Des solutions qui tombent dans le quadrant supérieur gauche donneront le meilleur rendement des investissements et doivent être considérés en premier.
M. A. Smith était un patient comateux avec la dépendance respiratoire subissant une admission des patients hospitalisés pour le traitement de l'infection dans un hôpital de soins de courte durée à long terme (LTACH). Lors de son admission, le patient déstabilisé et a subi un arrêt cardiaque nécessitant un transport d'urgence vers un établissement de soins de courte durée du système hospitalier.
Un service d'ambulance a été dépêchée pour transporter la stat patient. Le personnel infirmier photocopié parties du graphique pour le transport avec le patient. Des portions supplémentaires de la carte ont été envoyées par télécopieur à l'établissement de soins de courte durée après que le patient avait quitté le LTACH.
Une fois dans la salle d'urgence, le patient a été traité selon ses symptômes présentés et l'histoire inclus dans les pages de tableau photocopiés. Ce fut seulement lorsque les matériaux de graphique par télécopieur ont été reçus qu'une infirmière a reconnu que les copies de tableau ont été transportés M. B. Smith, un autre patient LTACH sur la même unité, et non pour M. A. Smith. Ceci a précipité un changement de traitement (une « miss près ») avant de donner au patient un médicament auquel il était très allergique.
L'événement a été étudié, et plusieurs solutions proposées surface:
- Créer une politique correspondant à l'identification du patient à l'ID de tableau à chaque point de transfert.
- Former tous les employés sur la politique d'identification du patient.
- code à barres du patient bandes d'identité et les cartes et correspondance avant le transport.
- Implanter une étiquette d'identification par radiofréquence (RFID) sous la peau des patients et joindre à chaque dossier médical pour faire correspondre à chaque point de transfert.
Ceux-ci ont été évalués pour l'effort et de l'impact et tracés sur la matrice ci-dessous. De toute évidence, en utilisant des codes à barres sur les bandes d'identification des patients et des graphiques serait la première option évidente.