Comment prendre une histoire médicale
En tant que assistant médical, vous demandera probablement de prendre les antécédents médicaux. Une histoire médicale est un dossier de l'état d'un patient, passé et présent. Il documente:
Alors, comment prenez-vous une histoire médicale? Il est généralement par un tête-à-un entretien privé avec le patient. Voici les étapes de base:
3. La plainte actuelle. le patient est ici aujourd'hui pour répondre à une plainte particulière ou tout simplement pour obtenir un examen physique périodique? Si le patient a une plainte en cours, vous devez obtenir une description complète de la question. Les questions à poser sont les suivantes:
- Où est le problème situé?
- Quels sont les symptômes généraux?
- Lorsque ce problème at-il commencé?
- At-il changé au fil du temps?
- Est-il affecte d'autres parties du corps?
- Est-il varie en fonction du temps de la journée?
- Est-ce que quoi que ce soit faire les symptômes mieux ou pire?
- Le problème interfère avec les activités quotidiennes ou de dormir?
4. actuels Maladies / passés et Conditions. Une partie de toute l'histoire médicale est un registre des maladies graves ou des conditions dont le patient souffre actuellement, ou que le patient a eu auparavant. Renseignez-vous sur les conditions actuelles qui ont été diagnostiqués, y compris:
- L'hypertension (pression artérielle élevée)
- Diabète
- Épilepsie
- Asthme
- Arthrite
- Dépression
- Cancer
- Tuberculose
- VIH / SIDA
Si le patient est une femme, est-elle enceinte?
Renseignez-vous sur les maladies infantiles, y compris:
Vérifiez également toutes les vaccinations que le patient a eu, y compris les vaccins contre la polio, la tuberculose et le DTP (diphtérie, le tétanos et la coqueluche), ainsi que les maladies de l'enfance énumérées ci-dessus.
5. Chirurgies et procédures. Obtenez le quand et le pourquoi au sujet des interventions chirurgicales passées ou d'autres procédures médicales importantes. Ont-ils réussi? Y avait-il des complications? Si le patient est plus de 50, at-il / elle jamais une colonoscopie?
6. Obstétrique. Si votre patient est une femme, vous devez demander:
- Des maux de tête
- Essoufflement
- Douleurs à la poitrine
- Vertiges
- Blackouts
- Perte d'appétit
- Chevilles gonflées
- Tousser
- Nausées Vomissements
- Modifications récentes dans les habitudes intestinales
- Sang dans les selles
- La douleur ou de brûlure pendant la miction
- Mal au dos
- Douleur articulaire
Pour les hommes, vous devriez poser des questions sur la présence d'une décharge du pénis ou des problèmes avec les fonctions sexuelles.
Pour les femmes, renseignez-vous sur la présence de décharges vaginales et la fréquence des cycles menstruels. Si le patient connaît actuellement la ménopause, quand at-elle l'expérience de sa dernière période?
8. Les médicaments sur ordonnance. Demandez au patient de la liste de tous les médicaments sur ordonnance, il / elle prend actuellement.
9. Mode de vie. Beaucoup de nos choix de vie directement - ou indirectement - contribuer à notre santé. Vous voulez donc demander à votre patient à propos:
10. L'histoire de la famille. Étant donné que de nombreuses maladies et conditions dans certaines familles, demandez au patient à propos:
- Les parents - vivants ou morts? Si mort, comment?
- Frères et sœurs - vivant ou mort? Si mort, comment?
- Toutes les maladies génétiques connues pour être présentes dans la lignée familiale.
Conclure en demandant au patient s'il y a d'autres questions ou préoccupations que vous devriez noter.
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